B細胞型急性淋巴細胞白血?。˙-ALL）惡性程度高，部分患者在治療過程中病情容易反復，進展為復發(fā)或難治（R/R）性，此時患者再行治療時預后往往較差，嚴重影響患者生存。靶向CD19的嵌合抗原受體T（CAR-T）細胞療法被譽為本世紀最有希望實現(xiàn)腫瘤治愈的治療手段之一，2023年11月，我國首款適應癥為成人R/R B-ALL的CAR-T產品—納基奧侖賽注射液（Inaticabtagene Autoleucel Injection）成功獲批，為白血病的臨床治療帶來革命性改變。

南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院醫(yī)護團隊在細胞免疫治療領域擁有領先的專業(yè)水平和豐富的臨床經驗，近日，一例既往化療緩解后復發(fā)的B-ALL年輕女性患者在珠江醫(yī)院接受了納基奧侖賽注射液治療，回輸一個月后即實現(xiàn)完全緩解！了解到患者目前已經出院回歸正常生活，醫(yī)脈通特邀南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院李玉華教授團隊為我們分享該例患者的診療經過及治療體會。

患者現(xiàn)病史

患者，女，2022年6月因“全身乏力、頭暈”就診于珠江醫(yī)院。

血常規(guī)：WBC 4.2G/L，Hb 68g/L，LYM76.7%，PLT 71G/L,鏡下可見異型淋巴細胞

骨髓涂片：原始幼稚淋巴細胞占91%，外周血原始幼稚淋巴細胞占50%，提示ALL骨髓象

免疫分型：原始幼稚淋巴細胞占93.3%，考慮B-ALL

骨髓流式：表達CD34、CD19（99.8%）、CD22、CD33、 CD13、CD123、CD10、HLA-DR

FISH：BCR-ABL陰性

融合基因和突變基因：陰性

臨床診斷：B細胞型急性淋巴細胞白血?。˙-ALL，標危）

患者既往治療：

VDLP方案，長春新堿+柔紅霉素+左旋門冬酰胺酶+潑尼松；CAM方案，環(huán)磷酰胺+阿糖胞苷+ 6-巰基嘌呤；CR，完全緩解；MRD，微小殘留病

復發(fā)：

2023-08開始面色蒼白、乏力、納差，2023-11-03再次就診我院，檢查如下：

血常規(guī)：WBC 4.62G/L，NEU0.92G/L，Hb 44g/L，PLT 45G/L

骨髓形態(tài)：原幼淋93.5%，外周血原幼淋46%；MRD 78.22%；染色體核型：46，XX[5]；

白血病融合基因陰性；NGS：NF1突變，33.23%。

結果提示患者出現(xiàn)骨髓復發(fā)，患者及家屬強烈拒絕化療及異基因造血干細胞移植，經病情解釋及商量后計劃給患者進行奧加伊妥珠單抗橋接CD19 CAR-T細胞治療。2023-11-09行奧加伊妥珠單抗治療，劑量為1mg/周，療效評估：骨髓形態(tài)完全緩解（CR），微小殘留?。∕RD）陰性，無相關不良反應。

患者CAR-T治療經過

2023-12-25，血常規(guī)：WBC 3.9x109/L，LYM 1.76x109/L，PLT 208x109/L，Hb 123g/L;CRP 4.5mg/L;

2023年12月28日，采集外周血單個核細胞，制備CAR-T細胞;

2024年1月18日，F(xiàn)C方案預處理：氟達拉濱30mg/m2（50mg）/天，連用3天，環(huán)磷酰胺500mg/m2（900mg）/天，連用2天;

2024年1月23日，回輸CD19 CAR-T(納基奧侖賽注射液)，劑量為0.6×108 CAR-T活細胞，過程順利;

2024年2月1日-2024年2月6日，體溫最高38.5℃，伴輕度血氧下降，肝腎功能正常，考慮細胞因子釋放綜合征（CRS）2級，退熱、吸氧對癥處理可恢復正常水平，無免疫效應細胞相關神經毒性綜合征（ICANS）發(fā)生?；剌敽?4天，流式PK檢測：CAR-T細胞占CD3+T細胞的比例為38%，CAR-T細胞絕對值為61個/UL；

2024年2月22日，回輸后第30天，骨髓流式：MRD陰性；流式PK檢測：CAR-T細胞占CD3+T細胞的比例為12%，CAR-T細胞絕對值為85個/UL；

大咖點評

涂三芳教授治療體會：

該患者是一位年輕女性，初診接受誘導化療達到完全緩解，鞏固2療程后患者自行放棄進一步治療，自行口服中藥治療，未再行異基因移植或鞏固強化治療，一年后患者骨髓復發(fā)。在和患者家屬溝通后續(xù)治療方案的選擇時，家屬因為擔心化療毒性及移植后毒性明確表示拒絕接受化療及異基因造血干細胞移植治療；異基因造血干細胞移植目前是B-ALL重要的鞏固治療手段之一，但移植后可能出現(xiàn)的移植物抗宿主病、感染、復發(fā)、臟器功能受損、生育功能受損甚至其他嚴重并發(fā)癥均可能影響患者生存及生活質量，在選擇該治療手段時患者和家屬仍有許多顧慮和擔心，因此干細胞移植在血液腫瘤中的應用仍有一定的局限性。

我們與患者家屬再次就患者的后續(xù)治療進行溝通，共同決定選擇使用納基奧侖賽注射液挽救治療，待降低腫瘤負荷后或達到緩解后行CAR-T細胞治療鞏固，希望CAR-T能改善患者生存質量并帶來新的治愈希望。在患者經奧加伊妥珠單抗治療達完全緩解后，2024年1月，患者回輸了CAR-T細胞，過程順利，期間僅有短暫發(fā)熱和血氧低下，對癥處理后體溫恢復正常，總體不良反應輕微?；剌敽蟮?0天，患者實現(xiàn)CR并達MRD陰性，再次驗證納基奧侖賽優(yōu)異的療效，也為未來患者回歸正常生活提供了良好的保障。

李玉華教授點評：

珠江醫(yī)院血液科在細胞免疫治療領域有豐富的診療經驗，CAR-T細胞療法一次輸注即可為患者帶來長期生存希望。R/R B-ALL既往治療預后極差，單克隆抗體以及抗體偶聯(lián)藥物可有效提高緩解率，但治愈率仍有限；異基因造血干細胞移植后患者可能面臨移植相關并發(fā)癥的風險、生育功能下降、生活質量下降等諸多現(xiàn)實問題。本病例患者風華正茂，CAR-T療法可能是患者回歸高質量且長生存生活的較佳治療選擇，同時CAR-T療效明確，緩解率高，在專業(yè)治療團隊的操作下可實現(xiàn)安全管理。珠江醫(yī)院積累了豐富的CAR-T細胞治療應用經驗，為每位患者制定個體化的治療方案，對于適用該療法的患者提倡早治療早獲益，從而幫助患者獲得新生。

納基奧侖賽注射液作為我國首款治療白血病的CAR-T產品，在關鍵性注冊研究中展現(xiàn)出高緩解率和長期持續(xù)的深度緩解，可有效清除殘留白血病細胞、延長患者生存并有望達到臨床治愈。關鍵II期長期隨訪數(shù)據(jù)顯示，在所有接受治療的患者中，1年總體生存率超過70%。既往異基因造血干細胞移植是B-ALL患者一種重要治愈手段，但CAR-T細胞療法為國內白血病領域提供了新型的治愈武器。珠江方案建議：初治B-ALL需要規(guī)律治療，對于適合移植的中高危成人患者及時進行異基因造血干細胞移植鞏固治療，對于復發(fā)難治B-ALL患者，CAR-T細胞治療是非常重要的治愈性手段，應該以CAR-T為中心，盡早啟動CAR-T治療全流程管理方能提高患者療效和安全性，實現(xiàn)治愈。

總結

B-ALL患者高復發(fā)率一直是白血病治療領域關注的焦點，納基奧侖賽注射液的獲批為我國急性淋巴細胞白血病患者帶來長生存以及治愈的新曙光。同時，以珠江醫(yī)院為代表的珠江方案也為CAR-T療法的廣泛應用提供了良好的開頭，面對復發(fā)難治血液腫瘤患者的管理希望在全國范圍內建立以CAR-T為中心的全流程管理新范式，讓患者實現(xiàn)更高質量的長生存。